آیا بیمه به درد نخورد، وقتی از کار افتاده‌اید؟

خیر، بیمه تامین اجتماعی دقیقاً برای حمایت از شما در شرایط ازکارافتادگی است. در صورت تأیید ازکارافتادگی توسط کمیسیون پزشکی تأمین اجتماعی، این سازمان موظف به برقراری مستمری ازکارافتادگی برای شماست. اگر این مستمری برقرار نشده، باید موضوع را از طریق مراجع قانونی پیگیری کنید.

بررسی تخصصی و قانونی

سوال شما نشان‌دهنده سردرگمی و نگرانی بجایی است که بسیاری از بیمه‌شدگان در مواجهه با شرایط ازکارافتادگی تجربه می‌کنند. هدف اصلی بیمه تامین اجتماعی، حمایت از نیروی کار در برابر حوادث و بیماری‌هایی است که منجر به ازکارافتادگی و از دست دادن توانایی کسب درآمد می‌شود.

• کارکرد اصلی بیمه تامین اجتماعی در ازکارافتادگی:

  • برخلاف تصور شما، بیمه تامین اجتماعی دقیقاً برای همین شرایط طراحی شده است. اگر فردی به دلیل حادثه ناشی از کار یا بیماری (حرفه ای یا عادی) توانایی کار خود را از دست بدهد و ازکارافتاده شود، سازمان تامین اجتماعی موظف است به جای حقوق و دستمزد، مستمری ازکارافتادگی به وی پرداخت کند. این مستمری جایگزین درآمد از دست رفته شما خواهد بود.

• مرجع تشخیص ازکارافتادگی:

  • تشخیص اینکه یک فرد ازکارافتاده محسوب می‌شود و تعیین درصد ازکارافتادگی، بر عهده "کمیسیون‌های پزشکی سازمان تامین اجتماعی" است. تأیید پزشکان معالج یا سایر افراد، به تنهایی برای سازمان تامین اجتماعی ملاک نیست و باید حتماً فرآیند قانونی در کمیسیون‌های مربوطه طی شود.
  • این کمیسیون‌ها پس از بررسی مدارک پزشکی، سوابق درمانی و معاینات لازم، رأی نهایی را صادر می‌کنند.

• انواع ازکارافتادگی و مستمری مربوطه:

  • ازکارافتادگی کلی: اگر فردی طبق نظر کمیسیون پزشکی، ۶۶ درصد یا بیشتر از توانایی کار خود را از دست داده باشد، ازکارافتاده کلی محسوب شده و مستمری ازکارافتادگی کلی برای او برقرار می‌شود.
  • ازکارافتادگی جزئی: اگر میزان از دست دادن توانایی کار بین ۱۰ تا ۶۶ درصد باشد، ازکارافتادگی جزئی تلقی شده و غرامت مقطوع یا مستمری جزئی (در صورت احراز شرایط) پرداخت می‌گردد.
  • ازکارافتادگی ناشی از کار و غیر ناشی از کار: شرایط و میزان مستمری در این دو حالت متفاوت است. در ازکارافتادگی ناشی از کار، معمولاً شرایط احراز مستمری آسان‌تر و میزان آن بیشتر است.

• چرا مستمری برقرار نشده است؟ (سناریوهای احتمالی):

  • عدم تأیید رسمی: ممکن است "تأیید همه" که شما به آن اشاره کرده‌اید، به معنای تأیید رسمی توسط کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی نباشد. شما باید مطمئن شوید که رأی کمیسیون پزشکی مبنی بر ازکارافتادگی شما صادر شده است.
  • عدم پیگیری یا نقص مدارک: شاید فرآیند درخواست مستمری کامل نشده یا مدارک لازم ارائه نشده است.
  • رد درخواست توسط تامین اجتماعی: در برخی موارد، سازمان تامین اجتماعی ممکن است درخواست شما را رد کرده باشد که در این صورت باید دلایل آن را جویا شوید.
  • تخلف سازمان: اگر کمیسیون پزشکی سازمان تامین اجتماعی ازکارافتادگی شما را تأیید کرده اما سازمان از برقراری مستمری خودداری می‌کند، این یک تخلف است.

• اقدامات لازم برای پیگیری:

  • مراجعه به تامین اجتماعی: ابتدا به واحد امور مستمری‌های شعبه تامین اجتماعی که سوابق بیمه‌ای شما در آنجا قرار دارد، مراجعه کرده و وضعیت پرونده خود را جویا شوید. از آنها بخواهید که رأی کمیسیون پزشکی و دلیل عدم برقراری مستمری را به شما اعلام کنند.
  • اعتراض به رأی کمیسیون (در صورت لزوم): اگر رأی کمیسیون پزشکی به نفع شما نبوده، می‌توانید در مهلت مقرر به آن اعتراض کنید تا پرونده شما در کمیسیون تجدیدنظر بررسی شود.
  • شکایت به دیوان عدالت اداری: اگر سازمان تامین اجتماعی با وجود تأیید ازکارافتادگی توسط کمیسیون‌های پزشکی خود، از برقراری مستمری خودداری کند یا به هر نحو حقوق شما را تضییع نماید، می‌توانید با ارائه مدارک و مستندات لازم، شکایتی را در "دیوان عدالت اداری" مطرح کنید. دیوان عدالت اداری مرجع صالح برای رسیدگی به شکایات علیه دستگاه‌های اجرایی دولتی از جمله سازمان تامین اجتماعی است.

این تحلیل بر اساس قوانین و رویه‌های جاری سازمان تامین اجتماعی جمهوری اسلامی ایران ارائه شده است. توصیه می‌شود برای پیگیری دقیق‌تر و تخصصی‌تر پرونده خود، حتماً با یک وکیل متخصص در امور تامین اجتماعی مشورت نمایید.