آیا بیمه از کارافتادگی را می‌پردازم اما حمایتی ندارم؟

خیر، این بند به معنای محرومیت شما از دریافت حقوق ازکارافتادگی در صورت بروز آن پس از شروع بیمه نیست. این شرط عموماً برای جلوگیری از سوءاستفاده و پوشش ندادن ازکارافتادگی‌های کلی که قبل از انعقاد قرارداد بیمه وجود داشته‌اند، طراحی شده است.

بررسی تخصصی و قانونی

بند مورد اشاره در قرارداد بیمه شما، که بیان می‌دارد "متقاضی به لحاظ بررسی از کار افتادگی به مرکز معاین سازمان معرفی میگردد و چنانچه از کار افتاده کلی شناخته شود .نمی تواند از حمایت کار افتادگی استفاده نمایید"، در نگاه اول ممکن است نگران‌کننده به نظر برسد، اما تفسیر حقوقی و رایج آن به شرح زیر است:

• هدف اصلی بند (ازکارافتادگی پیشین): این بند غالباً با هدف جلوگیری از پوشش دادن ازکارافتادگی‌های کلی که پیش از تاریخ شروع قرارداد بیمه وجود داشته‌اند، در بیمه‌نامه‌ها گنجانده می‌شود. به عبارت دیگر، اگر فردی در زمان عقد قرارداد بیمه، از قبل دچار ازکارافتادگی کلی بوده و این موضوع در معاینات پزشکی مشخص شود، بیمه‌گر تعهدی برای پرداخت مستمری ازکارافتادگی بابت آن وضعیت پیشین نخواهد داشت. این امر منطقی است، زیرا بیمه برای پوشش ریسک‌های آینده است، نه شرایط موجود.
• ازکارافتادگی پس از شروع بیمه: اگر شما پس از شروع قرارداد بیمه و در طول مدت اعتبار آن، به دلیل حادثه یا بیماری دچار ازکارافتادگی کلی شوید، این بند مانع از دریافت حمایت ازکارافتادگی شما نخواهد شد. در این صورت، پس از تأیید ازکارافتادگی کلی توسط کمیسیون پزشکی سازمان مربوطه (مثلاً سازمان تأمین اجتماعی یا کمیسیون پزشکی بیمه‌گر)، مستمری ازکارافتادگی برای شما برقرار خواهد شد.
• نقش کمیسیون پزشکی: تشخیص نهایی ازکارافتادگی کلی و میزان آن، بر عهده کمیسیون‌های پزشکی ذی‌صلاح سازمان‌های بیمه‌گر (مانند تأمین اجتماعی) یا مراکز معاینه معرفی شده توسط بیمه است. ارائه مدارک پزشکی کامل و دقیق در این فرآیند حیاتی است.
• اهمیت نوع بیمه‌نامه: تفسیر دقیق‌تر این بند به نوع بیمه‌نامه شما (مثلاً بیمه عمر و سرمایه‌گذاری با پوشش ازکارافتادگی، بیمه حوادث، یا بیمه‌های اجتماعی) بستگی دارد. در برخی بیمه‌های عمر، ممکن است این بند به معنای عدم امکان استفاده از پوشش خاص "معافیت از پرداخت حق بیمه در صورت ازکارافتادگی" باشد، اما نه محرومیت کامل از مستمری ازکارافتادگی از سایر منابع (مانند تأمین اجتماعی).
• تفسیر به نفع بیمه‌گذار: طبق اصول حقوق بیمه و رویه قضایی، در صورت وجود ابهام در بندهای قرارداد بیمه، تفسیر باید به نفع بیمه‌گذار باشد. هرگونه تفسیر موسع از این بند که منجر به محرومیت بیمه‌گذار از حقوق قانونی‌اش شود، قابل اعتراض و ابطال در مراجع قضایی، از جمله دیوان عدالت اداری، خواهد بود.
• راه‌حل: در صورت بروز ازکارافتادگی، شما باید مدارک پزشکی خود را به سازمان بیمه‌گر ارائه داده و درخواست بررسی وضعیت ازکارافتادگی را مطرح نمایید.

این تحلیل بر اساس اصول کلی حقوق بیمه و رویه معمول در قراردادهای بیمه‌ای ارائه شده است. برای اطمینان کامل و بررسی دقیق‌تر وضعیت شما، توصیه می‌شود متن کامل بیمه‌نامه و شرایط عمومی و خصوصی آن توسط یک وکیل متخصص در امور بیمه مورد بررسی قرار گیرد تا هیچ حقی از شما تضییع نشود.